事故树分析(Fault Tree Analysis, FTA)是安全系统工程中常用的一种分析方法，主要用于分析事故的原因和评价事故风险。事故树分析法实际上是一种演绎推理方法，该方法把系统可能发生的某种事故与导致事故发生的各种原因之间的逻辑关系用一种称为事故树的树形图表示，通过对事故树的定性与定量分析，找出事故发生的主要原因，为确定安全对策提供可靠依据，达到预测与预防事故发生的目的。运用事故树描述事故的因果关系直观、明了，思路清晰, 逻辑性强。目前, 事故树分析已成为定性和定量预测与预防事故的主要方法。
      渔业的发展，随之产生的渔业生产安全问题突出。渔船船员在航行和作业过程中需要面临死亡、伤残和受伤的危险。因此，分析研究船员的死亡事故是保障渔民生命和财产安全重要的基础工作。本文将事故树分析方法应用于船员死亡事故分析，探索避免和减少船员死亡事故的有效途径。
      一、事故树符号及意义

事故树中的符号及意义见表 1。

       二、船员死亡事故树的编制
      编制事故树的常用方式为演绎法，根据浙江省渔业互保协会2016年-2020年雇主已决案件，确定顶上事故，找出直接导致顶上事件发生的各种可能因素以及间接因素，根据其逻辑关系下相应得画上逻辑门。逐级向下演绎，直到不能分析或没有必要再分析的基本事件为止。
      渔船船员在航行和作业过程中发生的事故有死亡、伤残和一般伤害等。本文从影响最大的死亡事故为例，通过分析，船员死亡事故发生来源于疏忽大意、自身素质、操作失误，三者之间是“与”的逻辑关系。继续逐层构造影响船员死亡事故的各因素的逻辑关系，编制出船员死亡事故的事故树（见图1）。
 

图1 船员死亡事故的事故树

      三、事故树分析
      （一）事故原因分析
      通过以上基本事件组合及各基础事件的重要度分析，对于人为因素导致船员死亡事故，其主要原因有：
      （1）渔船船员疏忽大意，对于船长的指令未听清；每天重复相同的活，导致过于自信；由于聊天导致思想分散。
      （2）渔船船员自身素质不足，从事故发生人员来看，主要以外地人为主。上船前对于外地人未能体检，无法得知是否存在自身潜在疾病；对于生产心中无数，没有捕捞经验、技能也不熟悉、在海上生产不会游泳，落水后生存几率小。
      （3）渔船船员操作不当，产量多的时候，工作繁重，船员忙于赶时间，造成身心疲惫，注意力无法集中；粗心大意没有注意周边情况；工作经验不足、海上紧张造成站位失误。
      （二）减少船员死亡事故措施分析
      （1）路径P1--X1X2X7X8，当生产作业时，船员绝对不能过分自信，不可以聊天，以免思想分散，特别是在外部环境嘈杂或者听不太清船长指令时，最容易出现问题。
      （2）路径P2--X3X4X9X10，在雇佣外地人时，尽可能的帮助船员体检，对于初次接触捕捞作业的人员加以技能培训以及生存培训。
      （3）路径P3--X5X6X11X12，在生产作业时，尽可能的合理分配时间，劳逸结合，外地人多向老一辈本地人学习安全站位，如不能站在绳圈内、尽量远离渔货倾倒处，防止滑倒等。
      四、结语
      以上是我对于事故树分析的粗略应用，该分析作为重要而常用的一种系统安全分析方法，对于事故的分析、预测和控制比较简洁、有效，其应用前景非常广泛。因此，在船员死亡事故分析中应用事故树分析方法，将有利于对事故的全面分析，从中找出引发事故的直接原因，以便总结经验，提出事故预防和控制措施，降低事故发生率，从而保障渔民生命和财产安全，促进渔业生产的顺利发展。（舟山服务中心 谢其轩）

参考文献
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 [2]张春来, 于少青.船舶安全管理中的人为因素[ J] .大连海事大学学报,2003, 29(1):53-56
 [3]任玉清 郑吉辉 综合安全评估(FSA)在渔船风险控制中的应用.《渔业现代化》2011年38(3)