一、案情简介
2023年3月10日8时，温州服务中心接967202报案，称“浙某渔XXX”会员陈某在船上身体不适，后经医院检查为心肺问题，于当日去世。
经核查，该船于2023年1月26日记名投保6人，互保期间为2023年1月27日至8月28日，投保项目包括：意外身故100万元/人、意外致残60万元/人、意外医疗20万元/人、第三者人身伤亡100万元/人。
陈某身体不适后自行前往医院住院。出院记录载明：
1.入院情况：发热半月余，呼吸困难10天；
2.出院诊断：社区获得性肺炎（非重症）、低氧血症、发热待查、癌胚抗原（CEA）升高、血糖升高、肝功能不全；
3.出院情况：患者仍有发热、呼吸困难，病因不明，建议转上级医院进一步诊治。
其后，火化证明记载死亡原因为“病故”，死亡医学证明书记载为“心肌炎、心衰”。
二、案件焦点
1.案件时间线梳理；
2.社区获得性肺炎的疾病性质；
3.保险条款中“四十八小时”的界定。
三、案件分析
（一）时间线梳理
查勘员分别对船员陈某（会员兄长）、轮机长陈某及会员妻子林某制作笔录，并结合出院记录，梳理关键时间节点如下：
- 2023年1月30日左右：在洋面被不明物体磕碰后开始发热；
- 2023年2月3日左右：在洋面感到呼吸困难；
- 2023年2月6日：回港，前往当地镇医院拍摄CT；
- 2023年2月13日至24日：在县人民医院住院治疗，后出院休养；
- 2023年3月8日12时：在家中出现脸色苍白、呼吸困难，在送医途中死亡。
（二）疾病性质分析
根据“科普中国·科学百科”及“百度健康医典”：
社区获得性肺炎是在医院外感染的肺实质炎症，常见病原体包括细菌、病毒、衣原体、支原体等，主要通过呼吸道飞沫传播、误吸上呼吸道定植菌等途径感染。常见诱因包括吸烟、基础疾病（如慢性阻塞性肺疾病）及年龄增长导致的免疫功能下降等。临床以发热、咳嗽、胸痛等为主要表现。
本案中，会员在船上被不明物体磕碰，与该肺炎无医学上的直接因果关系。肺炎属于自身疾病，非意外伤害所致。
（三）保险条款适用性分析
依据《雇主责任互助保险条款》第二章第四条：
- （一）在工作时间和工作场所，因工作原因受到自然灾害或意外事故伤害；
- （三）在工作时间和工作场所，突发事前无临床症状的疾病，经48小时内抢救无效死亡。
本案情况如下：
1.会员死亡原因为疾病（心肌炎、心衰），其前期肺炎亦属自身疾病，非意外伤害；
2.会员自离船至死亡已超过30天，远超条款规定的“48小时内抢救无效死亡”的时效。
四、结论
该会员死亡原因为自身疾病，且发病至死亡时间远超过保险条款约定的48小时抢救时限，不符合意外伤害或突发疾病48小时内身故的保险责任范围。
五、启示与思考
1.在多方陈述不一致的情况下，应依托就诊记录、出院小结等客观材料还原事实经过；
2.若无法直接获取医疗记录，需通过多渠道核实时间线、病因及治疗过程，结合条款谨慎认定保险责任；
3.处理拒赔案件时，应注意沟通方式，清晰、严谨地说明认定依据，提升专业沟通与服务水平。
（温州服务中心 王静）
