【关键词】排除法 病因分析
 

【案件经过】
     2021年4月26日凌晨2时，浙X渔XXX船在E123°24′N30°35′作业时，船员张某陷入昏迷意识不清。
     接到报案后，中心查勘员首先对会员的承保情况进行了解，“浙X渔XXX”船于2020年6月18日向办事处不记名投保13人，互保期限自2020年6月19日00:00时至2021年6月18日24:00时止。投保意外身故保额100万元/人，意外致残60万元，意外医疗20万元/人。
     出险后张某被送至医院住院治疗，经诊断：全身性非惊厥性癫病、急性呼吸衰竭、心肺停搏、肺部感染、低钾血症、肝肾功能不全、电解质代谢紊乱、心功能不全、血尿、昏迷等。目前张某经临床治疗后，至今1年余，临床状态基本稳定。虽能睁开眼睛，但毫无意识，也毫无生活能力。一直靠呼吸机进行呼吸，打流食、药物维持生命。药费已花费近百万。
     2022年11月25日在温州医科大学司法鉴定中心鉴定：出险人张某作业环境为高温封闭环境，且出险症状后继续作业时间较长，劳动强度大，其昏迷拟诊“劳累性日射病”“重度中暑”与其作业存在直接因果关系，参与度为70%-80％。出险人张某目前呈植物生存状态，其后遗症评定为一级伤残。
 

【本案焦点】
      法医是如何分析出病因
 

【案件分析】
     案件发生后，出险人已处于植物人状态，给调查取证带来了极大地困扰。后期查勘人员多地走访在最大限度范围内收集出险人在医院治疗的相关资料，通过咨询病理专家的意见，最后通过排除法基本确定其病因。
     一、通过询问既往病史，确认张某既往身体健康,否认有颅脑损伤、脑膜脑炎及癫痫发作病史, 平时一直从事较高强度劳作,发病当初并无肢体抽搐,可以排除“原发性癫痫”发作所致的继发损害。
     二、法医查体时发现张某有昏迷,双瞳孔不等大现象,但通过对当时头颅CT、MR及CTA（动脉血管成像）的胶片分析均未发现异常,可以排除“脑血管意外”所致昏迷。
     三、张某与其他船员共同生活、作业,发病后无明显呕吐、腹泻等消化道症状,其他船员无类似异常发病情况同时考虑船上无莸取毒物的机会,误食或投毒的可能性极少,基木可以排除“中毒”所致昏迷。
     四、法医通过化验显示张某虽有一过性C反应蛋白及前降钙素原(P-ct) 增高,但持续时间较短,临床未发现明确肺、腹部、泌尿道等常见感染部位病灶（仅肺部CT提示两肺少许散在片状炎症），同时无脓毒血症、低血压休克血液动力学异常改变，当时多次细菌病原学微生物检查均阴性，不支持“重症脓毒血症”导致的多脏器功能损害的病程及临床表现。
     五、其虽然昏迷，双瞳孔不等大，但无脑膜刺激征及病理征，脑脊液常规及葡萄糖及氯化物、蛋白含量等均正常范围，基本可以排除“颅内感染”所致昏迷，而以“继发性脑病”可能性最大。
     六、张某肝病毒系列检测均阴性，黄疸不明显，肝脏蛋白合成功能未见明显受损（凝血功能仅一过性轻度异常），B超、CT未见肝脏形态改变，当时血氨正常范围(17.60μmo1/L)，可以排除病毒性肝炎所致“急性肝功能不全（肝衰竭）、肝性脑病”所致昏迷。后续血氨增高考虑肠源性吸收可能性大，而非肝衰竭所致。
     七、通过询问笔录了解到，张某当天出现精神不振，疲惫无力，反应迟钝，同时汗流浃背，出汗量超出常人等异常症状符合“中暑”初期临床表现；发病以昏迷为首发突出症状，伴有高热，有心、肝、肾、出凝血功能异常等，符合“重症中暑”多脏器功能损害；其昏迷在作业环境为高温封闭环境，且出现症状后继续作业时间较长，劳动强度大，具备“中暑”发病客观环境条件。纵观出险人的发病过程、临床症状及现有辅助检查资料，临床综合判断其以“劳累性日射病”即“重症中暑”可能性最大。
     法医通过多维度排除法最后拟诊“劳累性日射病”“重症中暑”与其作业存在直接因果关系，参与度为70%-80％。最后，服务中心与办事处及会员多方沟通，参照报告中的比例进行赔付。
 

【启示与思考】
     1.加强专业知识的学习，借鉴排除法找出疑难案件中的因果关系。
     2.建议与司法鉴定所建立长期合作机制，遇到疑难案件可以寻求专业的技术支持。（台州服务中心 杜峰）