【关键词】 肋骨 医院诊断 司法鉴定
【承保情况】
浙某渔XX船为2011年10月建造的单拖作业钢质渔船，核定作业人数9人，主机功率400千瓦，船长43米，吨位271吨。
该船于2024年9月13日向协会投保9人记名雇主责任险，意外身故赔偿金额每人150万，意外致残赔偿金额每人150万，意外医疗费用赔偿每人50万，以及第三者人身伤亡赔偿每人150万，保险期限自2024年9月18日起至2025年9月17日止。
【事故详情】
2024年11月14日，王某在船上拉绳索时导致胸部部位受伤，于当月17日前往温岭某医院门诊治疗，经诊断为两侧多发肋骨骨折。12月17日，王某就医复查，确诊右侧第7、8肋及左侧第7肋、11肋骨折。
11月21日，台州服务中心查勘员对出险人王某进行了笔录询问以确认事故经过，同时仔细审阅了王某的病历记录，并对照了两次CT复查报告发现，在2024年12月17日的医疗检查中，王某被确诊为右侧第7、8肋骨以及左侧第7肋骨和第11肋骨骨折，其中第11肋骨后部出现了局部骨质皱折。然而，医生的诊断结果却表述为右侧第7、8肋骨及左侧第7肋骨、11肋骨骨折的改变。
查勘人员在对诊断结果初步评估后甄别出若干问题，并对此表示了异议。为确保诊断精确性，查勘人员随即联系了船舶所属的挂靠公司，并与会员、出险人进行了深入交流，希望船员会员和出险人能够配合前往权威的鉴定机构对伤情进行全面复核确认。
一开始，会员及伤员不同意进行伤情鉴定，要求按照医院诊断理赔，为确保理赔准确性，查勘人员反复进行耐心引导，最终说服对方前往鉴定机构进行伤情复核。
2025年2月11日，浙江某鉴定中心黄岩分所出具的鉴定报告确认，左侧第11根后肋骨排除了骨折的可能性，因此此次事故中船员王某的肋骨骨折被明确为3根。
【赔案处理】
依据《人体损伤程度鉴定标准》中关于肋骨骨折的判定准则，同时结合综合鉴定结果，根据雇主责任意外致残比例表，协会启动了理赔操作。
【案件焦点】
（一）医学检查客观复杂性：
1.影像技术局限：时间差异----骨折初期（如伤后24-48小时内）的X线或CT检查可能因局部肿胀、出血掩盖骨折线，导致假阳性或假阴性结果。若司法鉴定在伤后较晚进行（如2-4周后），骨痂形成可能使原本不明显的骨折显现，或急性期误判的“骨折”因愈合迹象不明确被排除。
2.骨折类型判定争议：骨皮质皱折 vs 真性骨折。医院可能将骨皮质皱折（局部骨密度增高或骨膜反应）误判为骨折，尤其在肋骨重叠影像较多的X线片中。司法鉴定则可严格依据骨皮质连续性中断的标准，认定左侧第11肋仅存在骨皱折或陈旧性损伤，而非新鲜骨折。
（二）司法鉴定的特殊性与严谨性：
1.鉴定标准严格，强调客观证据，排除陈旧伤干扰。司法鉴定遵循《人体损伤程度鉴定标准》，强调客观证据的充分性。例如，肋骨骨折需满足“骨皮质断裂”或“骨痂形成”等明确指征，排除疑似或主观推断的结论。
2.多专家会诊机制提高结论可靠性。司法鉴定机构通常独立于医院，可能采用多专家会诊或多次复核机制，避免单次检查的偶然误差。例如，对争议部位进行不同角度CT扫描或MRI辅助诊断，降低误判概率。
（三）人为因素影响：
医院诊断倾向于"保守诊断"。医院急诊科或骨科医生在急性期可能倾向于“保守诊断”（即多报骨折），以确保患者得到充分治疗或规避漏诊风险。司法鉴定机构则需保持法律中立性，避免因误判导致保险或法律纠纷，因此可能采取更谨慎的排除策略。
【案件启示】
针对此类案件，我们可通过审查医院的诊断记录和司法鉴定结论来重建受伤过程，并据此确定理赔方案。在调查过程中，确认细微伤情至关重要，这将为后续的理赔工作提供坚实基础。同时，在通知理赔结果时，应根据不同的赔付标准，选择恰当的表述方式：
1.依据互保条款及其补充条款，赔偿金额将综合考虑伤者的伤情鉴定和检查结果。例如，肋骨骨折的伤残鉴定结果将直接影响赔偿金额。
2.理赔人员的专业能力提升路径。在医疗技术不断进步，法律规范持续更新的背景下，理赔人员正面临医学检查结论与司法鉴定结果差异化的挑战。建议理赔人员通过系统化学习医学知识、持续跟踪司法鉴定标准以及掌握多源证据交叉验证技术等途径，构建科学化的理赔决策模型。
3.互保理赔人员需要从传统的“单据审核者”角色转变为“医学法律协调者”，构建一个包含动态知识更新、智能校验以及多元协商机制的专业能力体系，以高效解决结论差异争议。建议协会各中心及理赔本部建立医疗司法案例数据的交互学习机制，以提高结论认定的科学性及权益保障的及时性。（台州服务中心 王仁）
