【关键词】

  两起案件 重度伤残 附加团体意外责任险 

  【案件经过】   

  "浙岱渔***"船在一张保单生效期限内前后发生2起案件，案件情况如下：

  2018年1月31日11时许，"浙岱渔***"船在生产海区起网作业，船员夏某在起网机旁干活时因起网机被扳倒，网绳将他勒住后摔倒，导致脊椎骨受伤。后期治疗1年多，总计费用67万元左右，医院诊断：颈椎损伤伴截瘫、颈椎C3/4半脱位、C611°滑脱、C4/6附件骨折、C7椎体骨折，经治疗生活仍不能自理。

  同年3月17日9时许，"浙岱渔***"船到达199海区1小区进行放网作业，船员高某在放网过程中，被绳索缠住拖入海中，后营救上船经抢救无效死亡。该案于2018年4月18日完成赔付，赔付意外身故及团体意外险合计100万元。

  查阅浙岱渔***号船保单情况，意外身故保额80万元/人，意外致残保额40万元/人，意外医疗保额50万元/人，团体意外险20万元，不记名投保15人，2017年8月26日起至2018年8月25日止。

【案件焦点】

  1、重度伤残什么程度可以按意外身故保额赔付？

  2、附加团体意外责任险在什么情况下使用？

  3、死亡案件理赔后保单人数发生变动，对其他案件的影响？

  【案件分析】
  1、雇主责任互助保险伤残评定标准中注明有符合以下伤残情况的以保险凭证约定的意外身故保额为限据实赔付：⑴颅脑损伤导致极度智力缺损（智商小于等于20），日常生活完全不能自理，处于完全护理依赖状态；⑵颅脑损伤导致植物状态；⑶四肢瘫（三肢以上肌力小于等于3级）；⑷截瘫（肌力小于等于2级）且大便和小便失禁；⑸皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的90％。医疗案件中出险人夏某截瘫（肌力2级以下）已经符合上述中第四点的要求，故中心按意外致残保额进行赔付。

  2、附加团体意外责任险目前只在岱山试点，在特别约定中规定：会员船发生死亡、失踪，或互助保险合同约定的意外致残责任八级伤残（含）以上的事故，按本会的附加团体意外责任有关规定另加赔款。附加团体意外责任发生一次赔偿后，该保险责任终止。两次案件发生时间接近，死亡案件赔偿中已启用附加团体意外责任险，故团体险责任终止，只能使用一次。

  3、雇主责任互助保险条款中：以不记名方式投保的，因单个员工的赔偿达到每人意外身故保险金额的50%时相应减少保险人数，会员应及时办理增保手续。在死亡案件赔偿完成后，业务系统中该张保单承保人数自动减少，不但对后期承保期限内人数有影响，对伤残案件尤其是重度伤残，也存在影响，故死亡案件发生后会员及时增保显得尤为重要。
  【启示与思考】
  1、案件赔付金额达到意外身故保额的50%时相应减少保险人数，会员应及时办理增保手续，避免对保单期限中其他案件的影响。

  2、医疗案件治疗周期较长，理赔人员在案件理赔中，要留意理赔系统中本张保单内有几起案件，除死亡案件外，有无赔付金额达到意外身故保额的50%的重度伤残案件，对此应格外引起注意。

  3、岱山作为附加团体意外责任险的试点地区，理赔人员应当了解附加团体意外责任险理赔相关要求，妥善处理涉及这一附加险的雇主案件。(舟山服务中心  庞安芬）