在理赔工作中，双重医疗保险案件较为常见，此类案件通常依据保险损失补偿原则进行处理，即在第一家保险机构报销后，第二家保险机构在不超过被保险人实际医疗支出总额的范围内，对剩余未补偿部分进行理赔。

        在实际操作中，为防范重复赔付风险，首家赔付机构一般会在医疗费用原始凭证上批注已赔付金额或收回原件。被保险人在向第二家保险机构申请理赔时，需提供费用凭证及前一家机构的理赔结算单，以证明尚有实际损失未获足额补偿。列举一个案例：

        船员小张因工作原因受伤，花费医疗费用10000元，在农医保报销6000元后，会员继续向第二家保险机构申请索赔。经计算，该案正常情况下赔付7000元，根据保险损失补偿原则，被保险人获得的总赔偿不应超过其实际支出金额，应以医疗费用差额（即医疗费用金额-保险已赔付金额）4000元赔付。最后，第二家保险机构赔付了4000元保险金。

        上述流程表面上符合损失补偿原则，但在实际运用中往往容易忽视保险合同的约定。若脱离保险合同约定，则可能隐藏法律与合规风险。其核心问题在于，损失补偿原则的适用必须以合同约定的保障范围为前提。

        目前多数保险条款，均明确将“医保目录外项目”排除在责任范围之外。因此，在双重医疗保险场景下，若两家保险人的条款均作此类约定，则简单地依据“医疗费用差额”进行赔付，可能面临如下法律风险：

        （一）违法保险合同约定：保险合同是确定双方权利义务的根本依据。条款中关于“医保外费用不予承担”的约定，属于明确的责任免除。该约定合法有效，效力高于一般的理赔操作惯例。无论理赔顺序如何，医保外费用始终不属于任何一份合同的保障责任。

        （二）错误界定损失范围：保险补偿原则所补偿的“损失”，特指保险合同约定的保险责任范围内的经济损失。对于条款明确排除的费用（如医保外项目），其本身不构成保险合同意义上的“可补偿损失”。因此，所谓“未获补偿的余额”若包含该类费用，则不属于应赔付的损失。

        （三）不当得利风险：若保险公司赔付了合同明确免责的费用，则该笔赔付缺乏合同与法律依据，构成不当得利。甚至可能影响保险机构的理赔管理与财务合规。

         综上，在处理双重医疗保险理赔时，必须坚持“合同约定为基础，损失补偿为尺度”​ 的审核原则，才能确保理赔结论的合法性与严谨性，有效规避法律与操作风险。（  温州服务中心 蒋志伟）