2016年12月3日，舟山服务中心967202报案电话接到报案称12月2日，“浙定渔***”船船员胡某在船上干活时，左脚不慎被舵砸伤，在宁波住院治疗。
    2017年5月12日，会员虞某将出险人所有医疗资料送至定海办事处，申请理赔。
    定海办事处工作人员在收到理赔材料后，立即受理该案件，在第一时间进行了案件查勘工作。该案件出险人为住院治疗，只有一张住院发票，共计医疗费为25264.67元，医疗保险及大病保险报销额度为16789.31元，自负费用为8475.36元。根据出险人胡某的病历、出院小结、医疗发票以及药品清单，经计算核定，本次案件实际可报费用为20462.87元，理赔款应为（20462.87-100）*80%=16290元。但是，由于出险人已经通过医疗保险及大病保险报销了16789.31元，所以该案实际理赔款为8475元。后经工作人员了解，会员虞某实际给出险人胡某报销的费用为发票上的25264.67元医疗费和其他赔偿补偿费用。
    于是，该案出现了一个问题，出险人从会员处实际报销的25264.67元医疗费用中的16789.31元相当于他在两个地方，通过两份不同的保险重复报销了两次。那么，这多报的部分是否属于他的不当得利呢？
    不当得利是指没有合法根据，或事后丧失了合法根据而被确认为是因致他人遭受损失而获得的利益，应负返还的义务。它的具体特征有以下三点：
    ①双方当事人必须一方为受益人，他方为受害人。
    ②受益人取得利益与受害人遭受损害之间必须有因果关系。
    ③受益人取得利益没有合法根据。
    本案中，首先会员已经将出险人通过医疗保险报销过的那部分医疗费用支付给了出险人，造成了会员的经济损失，属于受害人；而出险人在实际支付8475.36元医疗费用的情况下，到会员处报销了25264.67元医疗费，得到了16789.31元的利益，属于受益人。其次，会员雇佣了出险人在其船上为其工作，出险人是在工作中发生事故，导致受伤，会员需要承担出险人的医疗费用，所以受益人取得利益与受害人遭受损害之间存在着因果关系。最后，出险人要求会员报销自己没有支付过的那部分医疗费用，从而取得的利益是没有合法根据的。
    根据以上情况，出险人胡某多获得的16789.31元利益很明显是属于不当得利。
    那如何防止雇员获得不当得利？是否可以通过雇主责任险引导会员保障自己的利益呢？
    协会雇主责任互助保险附加医疗险是指在保险期间，会员本人或与会员存在劳动雇佣关系的员工，在工作时间和工作场所，因工作原因导致受伤，根据劳动雇佣合同或法律应由会员承担的医疗费用，按照合同约定负责赔偿。
    因此，雇员在治疗伤病的过程中产生的医疗费用，如果已经由医疗保险报销过，那报销掉的这部分费用根据劳动雇佣合同或法律就不再是会员承担的责任。
    所以协会在医疗案件的理赔过程中，依然按照符合病情的所有药品费用来计算，并没有剔除医疗保险已经报销过的药品费用，只是在最后计算赔款时，按照不超过自负费用的金额作为理赔款的上限。这样做能够确保出险人在两个保险中获得的理赔款总和不会超过他此次的医疗费用总和，就可以有效地规避了其通过多次保险理赔而不当获利的情况。
    会员在获得理赔款的同时，也了解到自己报销了哪部分医疗费用，由于赔款与其支付给雇员的医疗费存在着一定的差额，倒逼着会员保护自己的利益，不再支付雇员多余的费用，避免其获得不当利益。
    随着这次典型案例的发生，办事处将继续鼓励渔民在治疗的时候直接刷卡报销农医保，但同时也积极向会员们宣传医疗案件理赔的详细内容，让他们清楚地知道什么可以赔，如何赔。从而在支付雇员相关赔偿费用时，避免多承担不必要的责任。
    综上所述，雇主责任险应以“责任”为重，以雇主所承担的责任（属于条款范围内的责任）为理赔依据，量化为雇主付出的经济赔偿责任。但是，并不是会员盲目地承担雇员的相关责任都属于我们的保险范围。协会需要通过案件理赔，逐渐让会员承担起自己应有的责任。最终，使会员承保的雇主责任险有效地保障雇主的责任。（定海办事处  毛渊文供稿）