浙江省渔业互保协会《雇主责任互助保险条款》释义(2015版)
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发布日期:2015-02-13

 

一、条款第一条明确了涉及协会与会员之间的所有约定均应以保险条款、附加责任条款、条款释义、特别约定等书面形式。含义如下:
(一)保险条款中需要进一步明确的事项均应在保险凭证中或另附书面作出“特别约定”。任何人的口头承诺均不产生效力。
(二)保险条款中已经约定但有疑问需要解释的,应以本释义为准。本释义未尽事项由协会理事会负责解释。


二、条款第二条明确了参加协会雇主责任互助保险(下称“本保险”)的会员应当具备的条件。其中“单位和个人”必须是我省境内的。所有人为省外的渔业船舶,必须是省内的承租人或经营人方可向协会投保。


三、条款第四条明确了本保险的赔偿责任范围。含义如下:
(一)伤亡员工与会员必须存在劳动雇佣关系,但下列人员的伤亡协会也相应承担保险赔偿责任:
1、在保险渔业船舶或互助保险单位工作的会员本人;
2、经特别约定休闲渔业船舶所搭乘的游客。
条款所称的“劳动雇佣关系”是指会员与其员工之间的直接劳动雇佣关系,包括短期工、临时工、季节工、长期固定工,该劳动雇佣关系应有劳动雇佣合同为依据。没有合同的,应有能够证明其劳动雇佣关系的合法材料,包括但不限于船舶户口簿(册、本)、船员签证簿。
(二)导致伤亡的原因必须是条款所列情形之一。下列情形可以参照条款约定给予补偿:
1、工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害。
2、在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害。
(三)协会负责赔偿会员对其员工的给付金必须是劳动雇佣合同或法律应由会员承担的死亡、伤残赔偿金和医疗费用,可以包含有关的法律费用。


四、条款第五条列明不属于保险责任范围的近因。其中“代表”是指代表会员在船上行使职权的船长等负责人。


五、条款第六条约定不属于保险责任范围的损失、伤害、责任和费用。其中“其他不属保险责任范围的费用”主要指未在本条款第二十五条中约定的医疗费用,如挂号费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费等。


六、条款第七条明确了保险责任的有效期限。含义如下:
(一)保险期间是指协会承担保险责任的期限,一般应为一年。其开始时间可由会员与协会约定,最早不得早于投保之次日零时。
(二)保险期满后,若会员未在期满前办理续保和缴费手续的,保险责任不延续。续保的保险期间不得与前一期的保险期间重叠。


七、条款第八条约定了在保险起期前或保险期间保险责任终止的五类情况。其中:
(一)“会员(自然人会员)死亡或无行为能力”是指:会员死亡或无行为能力后,因不再承担对其员工依劳动雇佣合同约定或法律规定的赔偿责任而失去保险利益的情形。但属同一起事故造成的除外。
(二)“会员严重违反本会章程或规定行为”主要包括:
1、申请投保后经复核不具备会员资格;
2、投保时故意未将有关保险标的的重要情况如实告知协会;
3、从事犯罪或严重违法行为;
4、存在保险欺诈行为;
5、经协会建议拒不履行其对保险标的应尽的安全责任;
6、拒不向协会缴纳因保险标的危险程度显著增加而应增收的保险费等。
协会自得知存在上述行为或情形之日起三十日内有权强制终止保险责任,取消其会员资格。


八、条款第十二条明确了终止保险责任后,协会向会员退还保险费的处理原则。另对增、减保批改的保险费计算原则约定如下:
(一)增保保险费:等于增加的保险金额乘以相对应的费率,再乘以增保责任起期至责任止期相对应的短期系数。
(二)减保保险费:减保的批改可理解为终止部分保险责任。因此参照终止保险责任的约定,按减少的保险金额计算应退还的保险费。


九、条款第十六条约定了在申请入会时申请人应向协会履行如实告知义务。在理赔时掌握“如实告知义务”应遵循以下几点:
(一)会员故意或因重大过失未履行如实告知义务,且足以影响协会是否同意承保或提高费率的,协会有权解除保险合同。
(二)会员故意不履行如实告知义务的,协会对于保险合同解除前发生的保险事故,不负责赔偿,并不退还保险费。
(三)会员因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,协会对于保险合同解除前发生的保险事故,不负责赔偿,但应当退还保险费。
(四)协会在订立保险合同时已经知道会员未履行如实告知义务的,不得解除合同;发生保险事故后协会应负责赔偿,但应按保险合同约定扣除相应免赔额。


十、条款第十七条明确了会员的保险费缴纳义务,约定的内容具体在保险凭证中体现。其中对延期和分期缴纳保险费的情况约定如下:
(一)保险费缴纳止期一般应为投保单审核通过当日。特殊情况的,经协会同意后,可约定为延期缴费和分期缴费。
(二)经约定延期缴费的,保险责任自保险凭证中载明的起期生效。但在约定缴费止期前未缴纳保险费的,保险责任自次日零时起中止,自会员缴纳保险费之次日零时恢复。中止后会员仍未缴纳保险费的,保险期满责任终止。
(三)经约定分期缴费的,保险责任自会员按约定缴纳首期保险费后生效。除合同另有约定外,剩余各期保险费在协会催告之日起超过三十日未缴纳当期的,或者超过当期保险费的约定缴费止期六十日未缴纳的,保险责任自次日零时起中止。中止后的保险责任自会员缴纳当期保险费之次日零时起恢复。中止后会员仍未缴纳保险费的,保险期满责任终止。
(四)在前项约定保险期间发生保险事故,无论是否到达约定缴费止期,会员须缴纳所欠的全部保险费后,协会方能按照合同约定予以立案并负责赔偿。未发生保险事故的,保险期满,不退还已缴纳的保险费。


十一、条款第十八条明确了会员安全管理义务。在保险事故发生后,经调查,若会员或其员工存在失责直接导致保险事故发生的情况,协会应视情扣除相应的免赔额,直至拒赔。


十二、条款第十九条明确了会员的变更通知义务。协会经办机构在接到变更通知后,应及时给予办理相应的批改手续,具体约定如下:
(一)因会员名称、所属地区、船名号、记名名单等变更,可作一般批改的变更处理。
(二)因保险人数增加或减少,可进行增保或减保批改处理。
(三)属条款第八条第(二)项约定的情形,未经批改而发生保险事故的,协会不负责赔偿。
(四)因行业性质、工作区域变更,导致危险程度增加而发生保险事故,若会员故意未履行通知变更批改义务的,协会不负责赔偿;若会员因过失未履行通知变更批改义务的,协会可以不负责赔偿,也可以按会员承担的赔偿损失视情扣除相应的免赔额。


十三、条款第二十条明确了会员或其员工在发生保险事故后应尽施救、报告事故和接受协会调查的义务。其中:
(一)在事故发生时应积极采取一切合理措施,减轻出险人的伤害程度,使其得到及时救治。会员为使出险人得到及时救治而额外支付的交通费用,由协会按条款第二十五条第(三)项的约定给予赔偿。
(二)未按约定时间报案,影响协会及时查勘、准确理赔的,按15%以上扣除免赔额。故意或因重大过失未及时通知协会,致使保险事故的性质、原因、伤害程度及费用等难以确定的,协会对无法确定的部分不负责赔偿。但协会对于重大事故的发生已经通过其他途径及时获悉的除外。
(三)故意或因重大过失妨碍协会进行调查,或者故意隐瞒、编造虚假事故原因和经过,致使协会对事故的性质、原因、伤害程度及费用等难以确定的,协会不负责赔偿。


十四、条款第二十一条明确了会员的举证义务,其中:
(一)会员及伤亡员工的身份证明:可用居民身份证或船民证,身份证或船民证丢失的,可由户籍所在地公安机关提供户籍证明。
(二)劳动雇佣关系证明:指发生保险事故时,员工与会员事实上存在劳动雇佣关系的证明。如:发生保险事故时已经签订的劳动雇佣合同、经公安机关签证的船舶户口簿、经港口监督管理机构签证的船舶进出港签证簿。不具有前三项之一者,应由事故调查机关出具劳动雇佣关系证明,并须经协会调查认可。
(三)医疗费用证明中的“支付凭证”:要求提供原件,提供复印件的,须提供原件留存单位的证明,以证明复印件与原件一致。原件留存单位已经报销或赔偿部分医疗费用的,证明中应载明已支付的金额。
若会员或其员工需要取回原件,在申请获得同意后应当给予取回。但为防止额外得利,取回的原件应注明协会已支付赔款的金额。
(四)死亡证明:指就诊医院出具的死亡诊断书或殡仪馆出具的火化证明、户籍所在地公安机关出具的户籍注销证明等。
(五)下落不明证明:由会员单位所在地公安机关或事故调查机关出具下落不明证明。外省籍员工下落不明的,协会可视情要求其提供法院宣告失踪或死亡的民事判决书。
(六)伤害赔偿证明:如属会员本人发生保险事故,或协会认为伤害赔偿不可避免,且会员承担的赔偿金额绝对高于保险赔款的,免于提供。
会员未按上述要求提供本条约定的材料,致使协会无法核实事故性质、原因、损失程度和相关费用的,协会对无法核实的部分不负责赔偿。


十五、条款第二十二条明确了协会在会员未履行条款约定的应尽义务或进行保险欺诈行为后将作出的赔偿处理决定和可以解除保险责任的约定。其中“从书面通知之日起终止保险责任”是指协会发现会员未尽义务而书面建议其付诸行动后,仍未尽义务的,可视为主动终止保险责任。对因此发生的保险事故,协会不负责赔偿。


十六、条款第二十四条明确了意外致残责任的赔偿标准。
条款所称的“治疗终结”是指人体损伤后经治疗达到临床医学一般原则所承认的症状、体征等稳定。


十七、条款第二十五条明确了意外医疗费用的赔偿范围和计算标准。具体约定如下:
(一)在意外伤害治疗期间发生的本条第(一)、(二)项费用,一般依照最新发布的《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《浙江省基本医疗保险药品目录》规定理算。
其中治疗费包括:治疗、诊疗、注射、补液、放射、非手术用输血和输氧七项。
手术费包括:手术、材料、麻醉、输血、输氧五项。
检查费包括:检查、化验(包括试剂费)、摄片三项。
(二)就(转)诊交通费、急救车费不包括会员船自航费用、会员单位自备车辆的费用以及其他未支付的救助费用。
(三)安装假肢、假牙、假眼和其他残疾用具费用:指会员实际承担的用于购买各项用具的费用,但应以国产价格为标准。
(四)住院期间的误工补贴:指出险人因住院治疗而暂时丧失工作能力超过五日者,在超过五日的住院治疗期间,每人每日按当地政府公布的上一年度渔民人均收入标准计算,但最长以一百七十五日为限。


十八、条款第二十七条明确了保险期间的赔偿责任限额。其中“本会对同一会员或其员工的意外身故责任和意外致残责任不予重复赔偿”主要指:
(一)根据合同约定,一起事故协会按意外致残赔偿标准支付后,受伤会员或其员工最终死亡。协会按意外身故支付的赔款应扣除已支付的意外致残赔款。
(二)根据合同约定,同一会员或其员工在一起事故中受伤,协会按意外致残赔偿标准支付后,在另一起事故中死亡。协会按意外身故支付的赔款应扣除前一起事故已支付的意外致残赔款。