审核赔案应认真严谨 严把理赔关口
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发布日期：2007-07-03
一、本案情况
据报浙X渔05568，06年11月19日在某海区作业时，船员周某在解网过程中不幸被绳索甩伤导致左小腿受伤，遂上报协会就医疗附加险要求索赔。该会员06年10月14日参加雇主责任互保，互保期限从06年10月15日至07年10月14日，每人投保主险5份附加医疗1份，05年并未参加我互保。
二、审核意见及分析
对于该类案件的处理，我们核赔人员把主要的着眼点，放在了对医疗单据（包括病例本、用药清单）的审核上。这样做的目的就是为了查对医疗单据中所描述的出险事实、时间是否与其他理赔材料中一致，其次是用药是否合理。这样的思路和方法，往往就把一些有问题的案件给甄别出来。如同此案，我们着重审阅病例本中医生所记录的内容并与渔民申报的理赔材料进行比对，发现出险船员向医生叙述情况时，说明时小腿已经受伤40多天（从一般人心理来说，向医生陈述病情时的话语往往是比较详实可靠的），而病例本上表明的就诊日当天日期是06年11月21日。这也就是说，正确的出险日期应该在06年10月11日前后（承保起始日期是06年10月15日），并不是会员申请索赔时所说的06年11月19日。凭这一点，我们断定该案是属于互保日期责任外事故，协会不应该承担赔偿责任。出现这样的问题，主要有主客观两个方面的原因：1、主观方面，相关经办人员，审核不够仔细，没有完整的核对整个数据，包括时间、金额等。2、客观方面，病历本中的文字比较潦草，非医疗人员一般很难辩识，而且根据省协会的要求，一般是以诊断证明 书为主，对予病历往往容易忽略。
三、案例总结
这个案子，给我们提出了以下几个方面的要求：1、审核案子要认真仔细，不能放过任何一个细节，特别是对于病历本这种材料，内容文字有可能看不懂的，但是时间数字是显见的，可以根据时间做一个有效推断，避免出现不必要的错误。2、雇险案子较多，具备条件的办事处，应该聘请医生帮助审核，就现病史、医疗用药等进行把关，不仅准确核定保险责任内医疗费金额，而且可以杜绝道德风险，将一些保险责任、保险期限外的事故剔除出来。（业务部林文豪供稿）