【关键词】疾病猝死 48小时条款 保险范围 责任扩大

      【案情简介】

       2024年9月18日，浙平渔XXX船老大肖某在渔船上搬运渔获过程中不慎摔倒，起身后感到身体不适，便独自回家休息。约4小时后，家属返回家中，发现肖某躺在床上，呼之不应、意识丧失、昏迷不醒，伴呼吸急促、单侧肢体无力等症状，家属立即拨打 120 急救电话，将其紧急送往就近医院抢救。

       入院后，医院经头颅 CT、生命体征监测等全面检查，紧急诊断为：突发性脑出血，颅内压增高，中枢性意识障碍等，随即下达病危通知书，启动重症抢救程序。

       经连续4天住院全力抢救，肖某病情持续恶化，脑出血量持续增加，多器官功能衰竭，最终抢救无效于2024年9月22日不幸身故。

       事后，家属向协会提出索赔，协会根据条款规定：“在工作时间和工作场所，突发事前无临床症状的疾病，经四十八小时内抢救无效死亡”方可理赔，因抢救时间超过48小时，故对此案予以拒赔。

       【案件焦点】

       1.应如何理解与适用保险条款中“48 小时疾病猝死”时间界限？

       2.“48小时”时间限制在保险理赔实践中是否具有合理性？其依据与制度价值何在？

       【案件分析】

       要理解“48小时”条款的设立初衷，必须要了解其由来，我国相关的立法条例，可以追溯到国务院2003年制定的《工伤保险条例》，其第十五条第一项规定：职工有下列情形之一的，视同工伤：在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的。并且该条在2010年修订时，也予以了保留。

       保险条款的制定相信也是充分参考了《工伤保险条例》的这一条规定，笔者认为制定这一规定的核心要素在于：雇主保险的核心，保障的是工作时间工作原因受到的意外伤害，而不是突发疾病，但考虑到一些突发疾病可能与工作劳累、工作压力等工作因素存在直接关联，制定者在合理的尺度内，将“在工作时间、工作岗位突发疾病死亡”的情形有限度地纳入保险保障范围，而“48小时”的时间限制，正是为了明确这一“合理”、“有限度”的边界。

       那么“48小时”是否合理？根据是什么呢？

       笔者认为是合理且有根据的：

       1.医学根据。心脑血管等猝死类重症，发病后48 小时是重症抢救黄金窗口期；如果超过 48 小时，很多时候死亡的因果关系很难分清，难以判断最初发病猝死是和工作因素有关，还是后续医疗并发症、自身多年基础慢性病逐步恶化的结果，导致取证困难，徒增争议，不利于事故的解决。

       2.平衡船员、船东和保险三方负担。把48小时疾病猝死纳入雇主保险责任范围，已经扩大了保险保障范围，且协会雇主条款最初是将疾病猝死按身故保额的50%限额进行赔付，在后续理赔实践中为了进一步保障船东和船员的利益，将赔付比例提高到100%。但众所周知，疾病死亡的出险率是远远高于意外事故的出险率的，相关资料显示，在寿险身故赔付中，疾病身故占了大约9成，而只有1成左右的死亡是意外事故造成，如案例中的此类事故，如果理赔不设时间上限，赔付率将会失控，也会无限放大船东方的责任，最终损害整个保险制度的可持续性。

       因此，笔者认为条款中对于疾病死亡的“48小时”时间延伸，在条款制定之初就体现出了理赔的温度和人性化，是各方因素权衡的结果。

       【启示与参考】

       “48小时”条款在工伤认定理赔的实务运行当中，确实暴露出较为突出的现实矛盾。该时间门槛最受诟病之处，在于容易将死者家属置于伦理抉择的两难境地：如果竭尽全力持续抢救，就有可能因抢救时长超出 48 小时而无法获得工亡待遇；若希望争取工伤理赔，则又可能面临需要放弃救治的伦理压力。正因如此，有观点提出，该条款客观上倒逼家属放弃继续抢救，与社会公序良俗相悖，甚至容易滋生不良的价值导向。

       但应当看到，这一评判有其片面性。从制度逻辑分析，单纯延长抢救时限并不能从根本上消解争议。倘若将认定时限调整为 72 小时、96 小时或者更长，届时仍然会出现一批刚好超出新设时间节点的案件，当事人依旧可以基于相同的逻辑对新的时间界限提出质疑。

       再者，把48小时疾病猝死纳入保险理赔范围，初衷是考虑了此类情况导致的死亡可能与工作劳累存在一定关联，是对原有保障边界的有限拓展。一定意义上是将保险的保障范围由工作原因造成的“事故伤害”范围扩大到了“疾病”范围，一定程度上扩大了保险的保障范围，如果这一正向举措会带来社会的舆论压力，站在保险公平合理的角度，那保险机构应该取消这一条款，而不是继续扩大时间。相对的，如果对于疾病有保障需求，是可以通过疾病附加险的方式提供更完善的保障，而不是把意外事故和疾病事故混为一谈。

       诚然，我们也不得不承认48小时之限存在着矛盾和不足，实践中引发了一些分歧和问题，但是没有一项制度和规则是完美无瑕的，公共政策与法律规则都是特定历史条件下多方利益权衡之后的选择，它解决一部分社会问题的同时，又会不可避免地带出新的矛盾，只能持续完善，而不可能一次性抵达绝对完美。根据我们的工作实践，在后续的条款完善过程中，我们可以依据现下医学条件的进步，多年的案例累积，考虑增加48小时时限到一个当下更合适的程度，或者采取阶梯式的赔偿方案，或者通过附加险的方式完善保障程度等等，这些都将是我们可以努力和进步的方向。（温州服务中心 蒋志伟）