【关键词】腰椎间突出   外伤与疾病
【案件经过】
     2021年4月1日，A船在172海区拖虾作业时，船员王某在出网时因用力不当不慎扭伤腰部，后出现右下肢无力，站立行走困难。于4月3日到舟山医院门诊治疗，未见好转，于4月11日在舟山住院治疗，经医生诊断为腰椎间盘突出症，并于4月16日在全麻下行改良腰后路椎管减压植骨融合内固定术。本次住院31天，共计医疗费用74000元。出险人王某，舟山人，从事捕捞四十余年。

【本案焦点】
     1、如何认定腰间盘突出症为本次意外所致？
     2、本案如何判定意外伤害与疾病的参与度。
 

【案件分析】
     1、成因分析：根据临床表现，腰椎间盘突出症主要是因为椎间盘内出现纤维环破裂，髓核组织破裂，并在后管或椎管中突出（或脱垂），导致脊神经根，脊髓等组织受到刺激或压迫，出现麻木、疼痛等临床症状。腰椎间盘突出症的发生可归因于内外因素的结合。一是内因，指腰椎间盘出现退行性变化，在正常情况下，椎间盘经常受到剧烈的压迫，腰部经常发生屈曲，伸展等活动，更容易引起腰椎间盘突出症。随着年龄的增长，退化程度会逐年增加。二是外力的因素，指人们在日常生活和工作中，往往长期不正当地使用腰部，过度用力姿势不正确。突然的重量或腰部旋转，腰部创伤，姿势不当和腹部压力增加也可导致椎间盘压力突然增加，从而导致髓核突出。
     在本案处理中，中心理赔人员对出险人王某进行查勘，了解了事故经过，并进行证据固定，确认王某确系在船上扭伤腰部。后经理赔人员多方咨询，并向主治医生求证了解，因渔区大多数船员长期从事繁重的体力劳动，腰部劳损多多少少有些，一次意外的受伤，很有可能导致腰椎间盘突出，专业的医生也很难判断是否属本次事故所造成的，并不排除此次腰椎盘突出存在生理性和病理性原因，同时腰部负荷突然增加的情况下，也有可能引起腰部扭伤及腰椎间盘突出。根据保险条款规定的事故责任，考虑保险责任按照引起腰椎间盘突出症的疾病和事故的比例计算，也就是自身疾病和本次事故的因果关系比确定保险责任。  
      2、本案中外部损伤引发腰椎间盘突出症的因果关系比例是本案的难点。根据损伤与疾病并存的外伤参与程度判定 ：既有外伤又有疾病，若外伤为辅助因素，即损伤与疾病系间接因果关系（辅因形式），外伤参与程度为12.5％； 既有外伤又有疾病，若外伤为诱发因素，即损伤与疾病系间接因果关系（诱因形式），外伤参与程度为25％；既有外伤又有疾病，若疾病与外伤两者单独存在不可能造成后果，为两者兼而有之，作用基本相等，损伤与疾病之间存在“临界型”因果关系，外伤参与程度为50％。 
 

损伤与疾病因果关系的类型图
 
     本案中职业与腰椎间盘突(脱)出的关系十分密切，特别是从事重体力劳动和举重运动者因过度负荷更易造成椎间盘退变，因在弯腰状态下，如果提20kg的重物，椎间盘内的压力可增加到30kPa/cm2以上，渔民就属于这一类。外伤是椎间盘突出的重要因素，通常是引起椎间盘突出的诱因，原始病变在于无痛的髓核突入内层纤维环，而外伤使髓核进一步突出到外面有神经支配的外层纤维环，从而引起疼痛。如果突然使腰部负荷增加，不仅有可能引起腰部扭伤，也易引起髓核突出。引起腰椎间盘突出症的诱发因素较为复杂，目前医学上尚未真正找出诱发本病的确切因素及其机制，还有待今后进一步研讨。
     综合上述因素，当遭受外力时，渔民较正常人极易发生腰椎间盘突出，其外伤事实也明确。理赔人员认定本次扭伤导致腰间盘突出的情况下关联度为50%，最后中心协商讨论并咨询理赔部的意见，最后扣除其50%的免赔率。

【启示与思考】
     1、 判定损伤与疾病及其他的因果关系，一定要从客观实际出发，深入到客观事物中调查研究，以确定损伤和疾病的关系；探索从损伤到疾病的发生、发展，其时间间隔的规律性和病理变化的成因。
     2、病理变化的连续性。损伤性（后）疾病，损伤在前，疾病在后，损伤为原因，疾病为结果，损伤与疾病之间存在直接因果关系。对多人所造成的多发性或复合性损伤，须确定某人、某次、某部位的损伤对疾病发生、发展是主要的。损伤时潜在疾病，疾病在前，损伤在后，疾病为基础，损伤为诱因，或无关，在损伤期间（损伤变化或者发展所经历的过程）显示或是加重潜在疾病。总之，应具体情况具体分析，坚持实事求是的原则。
     3、不定期组织学习保险理赔及医学基础方面的培训，加强雇主理赔人员专业医学基础知识学习，提高对出险船员受伤状况的认定，对基本外伤医学知识达成共识，提升雇主理赔专业技能。
     4、随着“减船转业”渔业政策的实施，船只数量减少，大量渔民转产转业，在做理赔工作中耐心讲解渔业互保政策，优先解决渔民后顾之忧，定期走访渔业村社，解答船东的理赔疑难问题，组织安全学习，宣导保险理赔知识。（舟山服务中心 庞安芬 ）