【案情简介】
2021年8月15日，会员船在舟山外海收购鱼货。出险人梁某在甲板上整理好鱼货后发现右下肢红肿、疼痛，随后渔船返航上岸后就近医院治疗，08月17日入恩泽医疗中心（集团）恩泽医院急诊及住院治疗，于2021年10月04日病情危重后自动出院，于当日死亡。医疗费花费将近30万元。 事后双方经当地政府进行调解，船东赔付出险人家属126万元。
【承保情况】
“浙*渔***”船于2020年9月14日向办事处不记名投保14人，保险起期为2020年9月22日，保险止期为2021年9月21 日。投保意外身故保额100万/人，意外致残60万/人，意外医疗保额20万/人。
【案件焦点】
1.医院的出院诊断是什么
2.死亡的原因是什么
3.骨筋膜室的特性
4.因果关系参与度
【案件分析】
因疫情期间无法及时前往医院加上出险人情况病危一直都在医院ICU治疗，导致该案无法第一时间取得当事人的基本信息及后续的治疗情况。事后会员将相关理赔资料送至我中心申请理赔，中心查勘人员审核资料发现出险人出院诊断为：1.右下肢骨筋膜室综合征伴肌肉坏死2.消化道出血3.失血性休克4.肝衰竭5.肝性脑病6.肝肾综合征7.乙型肝炎后肝硬化失代偿期脾大腹水8.急性肾功能不全9.脓毒血症10.血流感染11.感染性休克12.中枢神经系统疾患待查:脱髓鞘？危重症相关脑改变？13.右下肢感染14.低蛋白血症15.阵发性心房颤动16. 电解质紊乱高钠血症低钾血症17.右下肢截肢术后18.左侧胸腔积液19.食管胃底静脉曲张20.门脉高压性胃病21.血小板减少症22.腔隙性脑梗死 23.两下肢粥样动脉硬化24.肠道菌群失调25.真菌感染26.腹腔感染27.肺部感染28.多脏器功能衰竭。疑是自身疾病所导致的事故，并且在相关就诊病历中均显示无明显诱因下出现右下肢红肿、疼痛，完全没有外伤痕迹。只有在会员的询问笔录中有提及出险人在8月15日船上干活时候有被异物扎伤右足，怀疑是海上细菌感染。
起初，中心为了慎重起见想寻求法医的帮助进行尸检来确定死亡原因，因死者家属及当地的舆论压力没有进行。随后尸体也于2021年10月10日在当地殡仪馆火化。鉴于案件的特殊性，中心第一时间组织人员讨论协商。一方面将相关材料上报至理赔部，另一方面向司法鉴定所咨询，依据所提供病历资料进行对出险人梁某死亡原因及因果关系出具专家意见。
最后，法医咨询报告显示出险人梁某在海船上不能及时就医的特殊环境条件是造成对骨筋膜室综合征延误了早期治疗致恶化的主要原因。船长的笔录中提及渔船于8月17日4时靠舟山后当地医院要求做手术。后因出险人家属因地域的问题无法第一时间赶往舟山签字，随后用救护车将出险人送回台州于8月18日00:38到达恩泽医院并进行手术治疗。整个转院过程耽误了治疗的黄金时间。
出险人上岸后的就医所见临床症状及体征确证了右小腿骨筋膜室综合征伴肌肉感染和坏死的重症现象已经发生；其后的切开、截肢等一系列诊疗过程和死亡的病程演变结果则完全符合骨筋膜室综合征因耽误及时治疗而并发肌肉感染和坏死的完整病程进程。故其因救治无效于2021年10月04日的死亡原因符合上述病程演变终致多脏器功能衰竭死亡的形态特征，其死亡与右小腿骨筋膜室综合征伴皮肤及肌肉感染疾病为直接因果关系。
那么骨筋膜室的特性又是什么呢？骨筋膜室是指由骨、骨间膜、骨间隔和深筋膜所构成的一类人体结 构。最多见于前臂掌侧和小腿处。骨筋膜室综合征发生原因常见于：1.骨筋膜室容积骤减：①外伤或手术后敷料包扎过紧；②严重的局部压迫：肢体受外来重物或身体自重长时间的压迫。2.骨筋膜室内容物体积迅速增大: ①缺血后组织肿胀：组织缺血毛细血管通透性增强，液体渗出、组织水肿、体积增大；②挫伤、挤压伤、烧伤等损伤引起毛细血管通透性增强、渗出 增加、组织水肿、容积增加；③小腿剧烈运动：如长跑、行军等；④骨筋 膜室内出血，血肿挤压其他组织。骨筋膜室综合征的早期临床表现以局部为主。只在肌肉缺血较久，已发生广泛坏死时，才出现全身症状，如体温升高、脉率增快、血压下降，白细胞计数增多，血沉加快，尿中出现肌球 蛋白等。此时肢体持续性剧烈疼痛，患处表面皮肤红肿、皮温升高、压痛、张力增高，远端脉搏或毛细血管充盈受阻等。若不及时处理，缺血将继续加重，发展为缺血性肌挛缩和坏疽，症状和体征也将随之改变。缺血性肌挛缩的临床表现可由⑴疼痛转为无痛②苍白或发紺、大理石花纹等出现③ 感觉异常④麻痹⑤无脉等方向转化。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和 神经发生缺血性坏死的唯一有效方法，切不可等到出现上述5种症状之后 才行切开减压术，且切开的皮肤一般多因张力过大而不能缝合，亦不可勉 强缝合，以免失去切开减压的作用。局部切开减压后，血循环得到改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，还应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症的发生，必要时还需行截肢术以抢救生命。
从现有的资料中都无法体现外伤的痕迹，且该案件也达不到猝死的突发事前无临床症状的疾病，经四十八小时内抢救无效死亡的条件。既然疾病是不属于理赔的范畴，那是否可以依据整个的海上作业环境并结合自身的身体情况，来做一个死亡因果关系的鉴定。因出险人原患有乙型肝炎后肝硬化失代偿期；脾大腹水食管胃底静脉曲张；门脉高压性胃病；腔隙性脑梗死；两下肢粥样动脉硬化等多种基础性疾病。这些基础疾病与右小腿骨筋膜室综合征的发生没有必然的因果关系联系；且梁某既然能够在海船上从事重体力捕捞劳动，即说明其原患基础疾病尚处于轻型或临床症状及体征尚未明显显现之阶段。当然此类基础性疾病对于梁某患重症骨筋膜室综合征伴肌肉感染和坏死后的治疗和恢复，有着妨碍和加重的不利影响，也是构成加速其死亡进程的一个辅助性因素之一。
本案例被咨询法医学专家认为：被委托对象梁某的死亡原因符合2021年08月17日就医前4天所患右小腿骨筋膜室综合征伴肌肉感染坏死后继发多脏器功能衰竭所致的形态特征。其原患基础疾病构成妨碍治疗和加重病情、加速其死亡进程的辅助性因素之一。据此建议死亡与重症骨筋膜室综合征的因果关系参与度为80%-85%。中心根据法医报告与办事处积极商讨理赔意见，最后扣除一定的免赔进行赔付。
【案件启示与参考】
1.建议与司法鉴定所建立合作机制，遇到疑难案件可以寻求专业的技术支持。（台州服务中心 杜峰）