【关键词】  重度伤残  赔付标准
    【案件经过】2018年4月6日下午3点，浙*渔运***船在码头保养，出险人林某与会员两人在船艉部用钢管撬轮胎，因用力太猛致钢管反弹过来致其胸腰部严重受伤伴昏迷。出院诊断：1、多发伤；2、T10椎体爆裂性骨折伴脊髓横断伤术后；3、截瘫（二便失禁）；4、T9-11横突骨折；5、两侧多发肋骨骨折术后；6、右胸廓压疮。2019年2月15日司法鉴定所鉴定出险人截瘫（肌力2级以下）伴重度排尿功能障碍构成一级伤残。
承保情况：会员船船于2017年8月18日向办事处不记名投保7人，互保期限自2017年8月23日00:00时至2018年8月22日24:00时止。意外身故保额70万元/人，意外致残50万元，意外医疗20万元/人。
    【案件焦点】
    1.一级伤残什么时候可以按意外身故保额赔付？
    2.出院诊断和鉴定报告中体格检查能否作为伤残参照的标准？
    3.伤残鉴定的时机与原则是什么？
    【案件分析】
    条款中的雇主责任互助保险伤残评定标准中注明有符合以下伤残情况的以保险凭证约定的意外身故保额为限据实赔付：1.颅脑损伤导致极度智力缺损（智商小于等于20），日常生活完全不能自理，处于完全护理依赖状态2.颅脑损伤导致植物状态3.四肢瘫（三肢以上肌力小于等于3级）4.截瘫（肌力小于等于2级）且大便和小便失禁5.皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的90％。
出险人截瘫（肌力2级以下）已经符合上述中第四点的要求，关键在于大小便有无失禁。2018年6月5日浙江明州康复医院的出院诊断为胸部脊髓损伤；截瘫（二便失禁）。而2018年7月5日上海德济医院的出院诊断为右胸廓压疮；T10椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤；截瘫。说明经过这一个多月的休养治疗出险人的肛门括约肌已在慢慢恢复，肛门反射也已恢复。
出险人前往伤残鉴定所做体格检查时虽然显示肛门括约肌松抛，肛门反射消矣，大小便失禁，导尿管留置，尿不湿在位。但经过术后的治疗与恢复，已有一定的排泄功能，故最后结果鉴定为重度排尿功能障碍，不符合截瘫（肌力小于等于2级）且大便和小便失禁的要求，最终中心按意外致残保额进行赔付。
    鉴定原则应以损伤治疗后果或者结局为依据，客观评价组织器官缺失和或功能障碍程度，科学分析损伤与残疾之间的因果关系，实事求是地进行鉴定。鉴定时机应在原发性损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或者临床治疗效果稳定后进行鉴定。
    【启示与思考】
    1.功能性的器官，要等术后临床稳定的诊断作为参照伤残赔付的依据。
    2.重度伤残的案件，一定要仔细对照条款中约定的条件，做到对协会负责，对会员负责。（台州服务中心 杜峰）