【关键词】脑梗死 医疗证明 近因原则
    【案情简介】
    2019年3月11日13时，温州服务中心接到967202报案称2019年3月8日8时，浙苍渔***在福建平潭海域生产作业，会员庄某在驾驶台操作时，因风急浪高不慎摔倒撞到驾驶台右侧后面的柜子，导致头部受伤，医疗诊断结果为：1.右侧大脑额顶颞及基底节大片脑梗死、2.右颈动脉夹层、3.脑动脉多发狭窄、4.脑梗塞恢复期、5.右眼新生血管性青光眼、6.右眼视网膜中央动脉阻塞。
    【案件焦点】
    1、本案的医疗理赔范围如何确定？
    2、医疗证明书的重要作用。
    【案件分析】
    接到报告后，温州服务中心查勘员立即与会员家属取得联系，得知会员暂时不能说话，后于2019年3月18日前往温州医科大学附属第一医院进行首次查勘。
    首次查勘中，出险人身体虚弱，大脑反应迟缓，口齿不清，无法正常描述，由其家属代为转述并根据家属了解到的情况制作笔录，其中家属将出险时间描述错误（注：结合医疗材料并查看日历，确系口误，同为周五但日期不同，此处排除疑点，后文不再赘述），且事故经过并不明了。后待出险人恢复良好后进行了二次查勘。
    经调查，2019年2月24日浙苍渔***从苍南大渔港起航前往福建平潭海域，由于产量好，一直在洋面虾皮作业。2019年3月8日8时，当时海上风急浪高，加之会员多日劳累工作，正值在驾驶室操控的他没能站稳，身体向后倒，不慎后脑勺及右侧脖子撞到驾驶室右后侧的柜子上，其他船员听到会员的叫声立即跑到驾驶室，将会员扶到床上休息，但是小歇片刻后会员又站起来继续开船。次日，会员感到头晕目眩、手脚麻痹，遂由大副开船返航，于3月9日晚抵达大渔港，并于夜里到达温州医科大学附属第一医院。
    在第二次查勘时，查勘员观察到会员左侧肢体偏瘫，问询后得知为脑梗死，遂告知会员家属如果是自身疾病引起的脑梗死不在理赔范围内，如果是外伤所致则可以理赔，由于当时无确切的医疗证明，慎重起见查勘员没有当场拒赔，则委婉告知一切以医疗材料为准。
    从以往经验来看，脑梗死又称缺血性卒中，中医称之为卒中或中风，该病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。由于脑血栓形成的病因基础主要为动脉粥样硬化，因而产生动脉粥样硬化的因素是发生脑梗死最常见的病因。在收集理赔材料过程中得知，会员身患数十项疾病，其中就包括动脉粥样硬化，所以这项疾病引起了理赔员的关注。正当理赔员判断该案为自身疾病引起的脑梗死时，会员却提供了一份由温州医科大学附属第一医院神经内科陈医生于出具的“右颈内动脉夹层不排除外伤所致”的医疗证明书。这份证明成为了本案的关键所在。
    根据相关资料，颈内动脉夹层(ICAD)为由于各种原因导致的内膜撕裂或营养血管破裂引起血管中膜层内出血，导致血管壁分离和假腔形成，导致壁内血肿或动脉瘤样扩张；ICAD的血肿向外造成外膜剥离，可伴有假性动脉瘤；向内造成内膜剥离导致血管腔狭窄或闭塞；内膜损伤伴血栓形成。虽然大部分是自发性的，但是即使是轻微的外伤（例如咳嗽、呕吐、打喷嚏、快速头部转动、颈部按摩）也会引起颈内动脉夹层。
    带着疑问，理赔员立即前往拜访陈医生，经证实该医疗证明书确实由他出具，系“外伤致右颈内动脉夹层引起右侧大脑额顶颞及基底节大片脑梗死”。属意外。
    这里就涉及到一个概念——近因原则。《保险法》上关于近因原则的含义为“保险人对于承保范围的保险事故作为直接的、最接近的原因所引起的损失，承担保险责任，而对于承保范围以外的原因造成的损失，不负赔偿责任。”本案中的会员固然自身已患有动脉粥样硬化，但是如果头部没有受到意外撞击则不会引起右颈内动脉夹层及脑梗死，因此理赔员认为“右侧大脑额顶颞及基底节大片脑梗死、右颈动脉夹层、脑动脉多发狭窄、脑梗塞恢复期”属于理赔范围内。
    而另一方面，会员在治疗偏瘫的过程中又出现了“右眼新生血管性青光眼、右眼视网膜中央动脉阻塞”症状。会员家属强烈认为右眼失明也是因为外伤所致，要求理赔。但是，理赔员翻阅相关医学文献得知：“导致新生血管性青光眼的病因有多达40余种，其中糖尿病视网膜病变约占1/3。糖尿病患者比非糖尿病患者的失明几率高25倍。由于糖尿病引起视网膜毛细血管壁损伤，加之血液呈高凝状态，易造成血栓和血淤，甚至血管破裂。”“视网膜中央动脉阻塞是导致突然失明的急症之一，由于动脉粥样硬化等原因引起。多发于老年人，多伴有高血压、动脉硬化、糖尿病等全身病。”
    该案会员半年内住院多达8次，出院记录里记载会员的疾病就患有2型糖尿病和动脉粥样硬化。按照近因原则，承担保险责任并不取决于时间上的接近，而是取决于导致保险损失的保险事故是否在承保范围内，如果存在多个原因导致保险损失，其中所起决定性、最有效的，以及不可避免会产生保险事故作用的原因是近因。本案中的近因是“外伤撞击”，所以在明确分析损伤与疾病之间的关系后，理赔员向会员郑重解释失明由自身疾病引起不在理赔范围内，故不予理赔。
    【启示与参考】
    近年来，随着海上工作者老龄化越来越普遍，因自身疾病引发的案件也逐渐增多。所以如何明确理赔范围，如何合理利用近因原则，对理赔员来说也成了一种业务水平的考验，不能扩大保险责任范围乱赔，也不能缩小保险范围惜赔，从查勘取证到定损理算，基于条款合理准确地把握理赔的尺度，共同保障协会和会员的合法权益。
    其次，要在渔区加强宣传医疗保健力度，协会可联合医疗机构定期为渔民朋友提供一些常见疾病筛查的服务，增强安全作业的意识，有效地规避一些不必要风险的产生，对会员和协会都不失为降低损失的一种办法。
    最后，笔者建议今后如果再遇到此类需要专业医学知识较强的案件，可加强与第三方医疗鉴定机构的联系与合作，其出具的医疗鉴定报告更为公正，也便于更精准地理赔定性，更真实地掌握出险情况和计算实际损失，为我们理赔工作提供助力。（温州服务中心 王静）