两个脑出血案例引发的思考
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发布日期:2018-05-23

【关键词】  摔倒 脑出血 近因原则
【案件经过】
    案例一:2017年9月13日中心接到渔业公司报案称:“浙*渔运***”船员徐某在于2017年9月13日10:00时左右在福建白斗坑码头搬运鱼货的时候摔倒昏迷。
    承保情况:浙*渔运***船于2017年4月7日向椒江办事处不记名投保6人,互保期限自2017年4月13日00:00时至2018年4月12日24:00时止。投保意外身故保额60万元/人,意外致残30万元,意外医疗10万元/人。
    中心调查人员通过询问笔录了解到,2017年9月13日收到大风预警,该船锚泊在福建白斗坑码头避风,到港后船长便吩咐船员们卸货。船员徐某在搬运冰盘时突发昏倒在地,后急送至福建省宁德市医院治疗,并于2017年10月30日出院。出院诊断为:急性脑血管意外、左侧基底节区出血破入脑室、高血压3级(极高危)。
    案例二:2017年7月30日中心接到报案,称浙*渔***船员吴某于2017年7月29日下午17:00时在整理网具时候不慎跌伤头部。
    承保情况:浙*渔***船于2016年8月9日向临海办事处不记名投保10人,互保期限自2016年8月14日00:00时至2017年8月13日24:00时止。投保意外身故保额50万元/人,意外致残30万元,意外医疗10万元/人。
    中心调查人员通过询问笔录了解到,2017年7月29日17时船员吴某在抛洒网具时候不慎跌伤头部昏迷在地,后经医院治疗无效后死亡。出院诊断为:脑出血、左侧脑内血肿、高血压病、颅内感染、左侧耳廓裂伤。
【案件焦点】
1. 保险的近因原则的定义?
2. 损伤与疾病并存的近因原则的适用?
3.外伤性脑出血和自发性脑出血的区别?
【案件分析】
    《保险法》上的近因原则的含义为:保险人对于承保范围的保险事故作为直接的、最接近的原因所引起的损失,承担保险责任,而对于承保范围以外的原因造成的损失,不负赔偿责任。按照该原则,承担保险责任并不取决于时间上的接近,而是取决于导致保险损失的保险事故是否在承保范围内,如果存在多个原因导致保险损失,其中所起决定性、最有效的,以及不可避免会产生保险事故作用的原因是近因。近因原则是决定保险公司是否承担赔偿与给付责任的重要原则。笔者通过上面的两个案例来进一步论述保险理赔的近因原则。
    损伤与疾病并存的近因原则的适用(危险因素同时发生,也称横向原因)当被保险人发生人身损伤事故进行索赔时,我们需对事故发生的原因进行分析,而在实际工作中常常遇到受伤者(被保险人)已患有某些疾病,有时还颇为严重,因此需要对损伤与疾病之间的关系进行明确区分。正确对损伤与疾病并存的人身险理赔案进行分析,对于理赔理算结果具有非常重要的意义,此即损伤与疾病并存的理赔案件近因原则的适用。
    案例一的出险人徐某,在船上搬运鱼货时摔倒导致事故的发生。虽然摔倒的损伤在时间上或空间上比较符合事故的原因,但轻微的外伤与被保险人已经存在的严重疾病或者病变,两者间无因果关系,也不存在一方加剧另一方的情况。这种情况下疾病为近因,与并存的外在损伤无关。
    案例二的出险人吴某在抛洒网的具时候不慎跌伤头部。但在随后调取医院的出院记录时得知,吴某也同样患有一定程度的高血压病。对此笔者对这个案子有了两种不同的理解,一种可以认为是由于高血压引起的突然昏阙导致事故的发生。虽然损伤是导致保险事故的直接原因,但损伤与疾病之间存在着明显得因果关系。这次事故中,疾病是根本性的原因,损伤是由疾病引起的。另一种可以认为是出险人外伤所致,并不是所谓的高血压昏阙导致事故的发生。虽然也是存在损伤与疾病并存的情况,但在发生上并无前后因果关系,事故的原因为外伤所致。第二种观点被后来的调查取证所证实。通过查勘人员的现场勘验,出险人吴某的伤口和血迹很明显。之后询问当时在场的其他船员佐证出险人在事发前并无昏厥的现象,而是由于抛洒的时候用力过猛,吴某一时失去平衡导致左侧耳廓部撞到硬物受伤。
    外伤脑出血和高血压脑出血区别:外伤脑出血为头部受到较生重的撞击,发生颅内血肿,常见有硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿等。常由颅骨冲击伤后骨折、动静脉破裂出血而造成。患者原来可能无血管损害,血管条件比较好。颅骨本身比较坚硬加上后面由韧性肌纤维组成的网状保护组织,它能吸收大部分的冲击力从而保护大脑,一般的摔倒和擦碰是不会损伤脑部。
    高血压性脑出血系由脑内动脉、静脉或者毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病。临床上以突然的头痛、晕眩、呕吐、肢体偏瘫、失语意识障碍为其主要表现。一方面,高血压既是动脉硬化的原因之一,又可加速整个硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱,易于破裂。另一方面,高血压病的长期慢性血压升高,可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化,削弱了血管壁的强度,出现局限性的扩张如形成微小动脉瘤或者发生。小动脉的脂肪玻璃球样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等。高血压性脑出血即是在这样的病理基础上,因情绪激动。过度脑力与体力或者其它因素引起血压剧烈升高,导致已病变的脑血管破裂出血所致。
【启示与思考】
1. 保险理赔应灵活运用近因原则,这样才能做到实事求是、合情合理地把握案件赔付尺度,充分保障保险公司和被保险人双方的合法权益。
2.目前沿海地区船员老龄化加速,加上长期日夜颠倒辛苦的劳作,自身免疫力下降导致自发性疾病出现的案例日出增多。如果在条件允许的情况下,可以安排船员上船之前做一些常规的体检筛查一些易发的疾病。
3. 自发性疾病的案件往往所涉及的知识面比较广,专业知识的欠缺一直是日常理赔工作中的短板,除了自身的学习外,也可以组织以相关的培训来提高我们自身的专业水平。(台州服务中心  杜峰供稿 )