渔业互保与医院合作实施方案构想
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发布日期:2018-02-24

 

    农村合作医疗保险是由我国农民(农业户口)自己创造的互助共济的医疗保障制度,在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。就医时出示证明参保身份的农保卡挂号,直接可由农保卡和医院结算该农保报销的部分,自付的部分由个人支付。
    工伤保险,又称职业伤害保险。工伤保险是通过社会统筹的办法,集中用人单位缴纳的工伤保险费,建立工伤保险基金,对劳动者在生产经营活动中遭受意外伤害或职业病,并由此造成死亡、暂时或永久丧失劳动能力时,给予劳动者及其实用性法定的医疗救治以及必要的经济补偿的一种社会保障制度。这种补偿既包括医疗、康复所需费用,也包括保障基本生活的费用。目前国家医院全面铺开工伤报销即时结算,完成所有工伤协议医院的上线工作,届时参保工伤职工将不需往返于人社部门和医院等机构之间,减少递交材料、核报费用等舟车劳累。
    查勘人员在医院调查期间,发现工伤保险及农医保都进行与医院合作,为方便工人及老百姓报销,直接可以在医院申请在办理工伤报销和农医保报销结算。随着渔民保险意识的不断增强,为了促进渔业互保服务的发展,更好地为渔民服务,做为互保的员工应本着为会员分忧、渔工解难原则,建议协会有必要与医院合作实现渔民受伤住院可以直接在医院直接报销。
    渔业互保与医院合作的好处:   
1.可以减少递交材料、核报费用简便、缩短收集材料周期、防止会员与村公司将材料丢失。
2.因目前互保雇主对治疗及药物知识是个短板,和医院合作可以让其剔除自发病的相关费用,做到更合理的理赔,避免和会员产生多扣费用的纠纷。有时理赔人员因药物知识不足,导致少扣费用,通过医院专业人员的合算,可以给互保减少赔付支出。
3.和医院合作,给渔民带来便捷的同时,还可以缩短理赔周期,出险船员与船东因劳资纠纷调解不下时,时常出现出险船员将医疗相关材料扣留手中,会员也因此无法提供相关材料。通过与医院合作,可以在治疗结束时直接进行相关赔付,则会员只需给付赔付后的金额,对互保的理赔有更直观的感受。
4.和医院合作,可以尽可能规避道德风险。如船员未在船上劳作期间受伤住院,却冒称在船上作业受伤,查勘人员很难调查。通过医院医生的专业,提供查勘人员相关信息,提高查勘质量。当渔民报案称在洋面出险,接报案人员告知会员,互保可以联系120救护车到达码头接出险人员到医院治疗,该做法可以尽可能规避道德风险。
5.如实现和医院合作,查勘人员调查后,通过医院提交的材料,可以更快捷上传材料理赔;可以实现工作人员合理的利用。
    农医保和工伤保险在医院报销流程:
    查勘人员咨询医院农医保和工伤保险办理窗口人员,得知其报销处理流程:
    农医保是有和医院合作的相关系统,可以在门诊和出院结算,医院的电脑系统直接处理。
    工伤保险,出险人需要在住院期间填写工伤保险表格,在出院时携带相关保险材料到医院工伤保险办理窗口进行处理。该窗口会收集住院的清单、出院小结、发票、病历等相关材料,等工伤类不可以报销部分进行扣除,其材料和个人资料进行登记,一个星期一次将材料送到工伤保险相关部门进行核对。
    我个人认为,农医保有和医院结算系统连接的软件,从渔业互保目前现状考虑,不可完全照搬。工伤保险,工厂员工受伤概率和渔民受伤概率比较,渔民受伤概率大于工厂员工,只是碍于工伤保险为全国覆盖率大,渔民保险只在于沿海地区,但工伤保险在医院报销流程,渔业互保完全可以借鉴。台州渔民出险后常规就诊的医院,互保可以先与这部分医院进行定点合作,再进行推广。(台州服务中心  王仁供稿)