【关键词】自身疾病   法院判决

【案件经过】

    2020年5月19日，浙X渔冷XXX锚泊在箬山港，船员周某在船上维修机器时昏迷意识不清。

    会员船承保情况：不记名投保20人，互保期限至2019年9月1日00：00时至2020年8月31日24：00时止。投保意外身故保额120万元/人，意外致残70万元/人，意外医疗20万元/人。

    出险人经医院手术治疗后出院，住院诊断为：右侧基底节区脑出血、左侧颧部皮肤挫伤等，医疗费近16万元。

    2020年11月20日经高安匡正司法鉴定中心鉴定为周某系高处坠落致颅脑外伤引起右基底节区脑出血等，虽经手术治疗，仍遗留左侧肢体偏瘫，左上肢肌力Ⅱ-级，左下肢肌力Ⅲ+级，右侧肢体肌力及肌张力正常，根据《职工工伤与职业病致残等级》评定为三级伤残。事后双方经当地的人民调解委员会调解，双方达成协议，船东在医疗费用的基础上再支付16万元给出险人。等事故处理后，船东向我会申请理赔遭到拒绝，于2023年3月8日向我会提起诉讼。

【案件焦点】

一.本案是否属于协会的赔偿责任

二.协会应如何承担赔偿责任

三.会员起诉是否超过诉讼时效

【案件分析】

    一.我会律师抗辩称，周某系自身高血压疾病导致基底节区脑出血，根据互保条款的约定，属于除外责任情形，我会不承担互保赔偿责任。然而法院认为本案中，周某受会员雇佣，在船舱作业时摔倒致伤，虽然受伤现场没有目击者，但在案并无证据证明周某右侧基底节区脑出血是由高血压病直接导致；综合周某入院记录、治疗经过及司法鉴定意见书分析意见，其右侧基底节区脑出血符合自身高血压病基础上又叠加头部遭受外伤所致，与案涉事故之间存在直接因果关系，属于案涉互保条款第四条规定的意外事故。对于有关案涉事故属于互保条款除外责任的抗辩，证据及理由均不足，法院不予釆纳。

    二.根据案涉互保凭证记载的投保险种及所附雇主责任互 助保险条款，我会承担的赔偿责任限于会员对第三人依法承担的赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条规定，个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务自己受到损害的，根据双方各自的过错承担相应的责任。

本案中，周某系在提供劳务过程中受伤，综合考虑其作业场所及劳务内容、会员的安全保障义务、周某受伤具体经过、外伤与其自身高血压疾病导致损伤的原因力大小等因素，法院酌定会员对案涉事故承担20%赔偿责任。会员方主张，其在已付医药费161501.86元的基础上另行向出险人支付16万元，我会均应予赔偿。法院认为，案涉人民调解协议书明确记载，医疗费发票归会员所有，会员一次性赔偿出险人16万元，该款项包括且不限于医疗费等各项经济经济损失，因此会员关于其在上述16万元之外另行向出险人支付161501.86元医疗费的主张不能成立。

最后法院裁定赔偿项目：1.伤残赔偿金。我会应赔偿伤残赔偿金11.2万元（70万元x80%x20% ）。我会律师虽辩称会员与出险人之间不构成劳动关系，案涉鉴定意见书引用《职工工伤与职业病致残等级》标准认定出险人构成三级工伤有误。法院认为案涉互保条款并未规定具体伤残程度鉴定标准，且我会在收到会员提交的鉴定意见书等索赔资料后，未按约及时核定，也未通知对出险人的伤残等级进行重新鉴定，因此我会律师的上述抗辩缺乏依据，法院不予釆纳。

2.医疗费。案涉互保条款第二十五条规定，会员或其员工因本条款第四条列举的情形所致伤害，直接用于自意外伤 害发生之日起180日的费用，我会按80%的比例赔偿，医疗费用按照合同签发地政府颁布的基本医疗保险管理规定执行。会员虽主张我会在投保时未对上述条款进行解释说明，医疗费应全额赔付，但法院认为会员与我会之间约定的保险合同内容，该条款虽釆用格式条款订立，但从投保单会员声明内容可见，会员已了解并接受条款内容，且签收了包括互保条款在内的合同材料，应视为其已被明确告知除外责任及会员义务，故会员关于医疗费应全额赔付的主张不能成立。案涉事故实际产生的医疗费数额为68776.27元，我会按约应赔偿11004.20元(68776.27元×80%×20% )。我会律师另辩称其仅对属于基础医保的甲类和乙类医疗费用承担赔偿责任，会员未提供医疗费清单违反合同约定，鉴于我会在收到会员提交的索赔资料后并未作出核定，最后法院对其此项抗辩不予采纳。

    三、会员起诉是否超过诉讼时效

    我会律师抗辩称，《海商法》第二百六十四条规定根据海上保险合同向保险人要求保险赔偿的请求权时期间为二年，自保险事故发生之日起计算，案涉事故发生于 2020年5月19日，故会员起诉已经超过两年诉讼时效期间。然而法院认为，案涉互保合同并非海上保险合同，《海商法》第二百六十四条规定在本案并不适用。会员提起本案诉讼并未超过《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条规定向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。法律另有规定的，第一百八十九条规定当事人约定同一债务分期履行的，诉讼时效期间自最后一期履行期限届满之日起计算。且本案在会员提出理赔申请、多次提交材料的情况下，我会始终未作出理赔或拒赔的正式通知，因此法院认为我会上述抗辩缺乏依据，不予釆纳。

【启示与思考】

    1.随着沿海渔区老龄化加速，自身疾病的案件日趋增多。对于不符合条款规定的案件要在第一时间拒赔，并以书面的形式通知会员。

    2.最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布关于《人体损伤致残程度分级》的公告，自2017年1月1日起实施。对于不符合标准的鉴定报告要在第一时间指出，并建议按上述标准进行鉴定。（台州服务中心 杜峰）